病例 王××，男，58岁，2003年7月25日初诊。患者双侧肩部阵发性钝痛一年余，活动后可缓解。半年前肩痛逐渐加重，活动受限，影响睡眠，在本单位卫生所理疗治疗近两个月，症状不见好转而来诊。患者自述双侧肩部持续性酸痛，向肘及肩胛部放射，昼轻夜重，肩关节活动受限，左侧为重，上举、背手等动作均感困难，伴体倦乏力，潮热盗汗，轻咳、胸闷。曾先后五次摄胸部及肩部X线片检查均未见异常。查体：双侧肩部广泛压痛，以肩峰下、结节间沟为甚，双肩关节活动受限，左肩三角肌与冈上肌萎缩，左肩前屈60度，后伸25度，外展70度，内旋伸提左拇指抵于第二腰椎棘突处；右肩前屈80度，后伸30度，外展上举75度，X线摄片无异常改变。根据“肩背部疼痛逐渐加重，肩部广泛压痛，活动受限，X 线无异常”而诊断为肩周炎，行针灸、火罐及按摩治疗，两疗程后，疼痛无明显缓解。治疗过程中，逐渐出现周身关节、肌肉隐痛，潮热盗汗、咳嗽胸闷加重等症状，经CT扫描，确诊为恶性胸腺瘤。

针灸作为一种传统的治疗手段，以其适应症广、疗效显著而广泛地应用于临床各科疾病的治疗中，并为一些疑难杂症的治疗提供了思路和手段。但对其安全性却很少提及。在人们法制意识不断增强、医疗涉讼案件不断增多的今天，无论从保证患者疗效还是从医生自我保护的角度，针灸的可靠性与安全性都应摆在重要的位置。而保证针灸的可靠性与安全性是以对疾病正确的诊断和对针灸禁忌证的识别为前提的，只有充分地认识针灸的禁忌症，才能保证针灸治疗的可靠性与安全性。然而，在诊治过程中，经常由于一些思维偏差而造成禁忌症的误诊漏诊，通过对本病例的探析，可以概括为以下几个方面。
一、思维定势：在疾病的诊治过程中，先考虑常见病多发病，后少见病；先器质性疾病，后功能性疾病，这是临床医生遵循的原则，但由于医生接触较熟悉的疾病现象或病人，可以形成心理活动的趋向性和专注性，即所谓思维定势，使思维被束缚在狭小的范围内，对一些较生疏的疾病现象视而不见。一但病人具备了自己所熟知疾病的特征，常常以“惯性的”、“专科的”的思维下结论，如本例中，肩周疼痛除因肩关节周围软组织劳损或退变、急性创伤、受风着凉引起外，也可因肿瘤压迫臂丛（如本病例）、内分泌紊乱（如甲状腺肌病）、体内有感染病灶、精神心理因素所致。由于肩周炎是针灸临床的常见病，只根据“肩背部疼痛逐渐加重，活动受限，X 线无异常”便做出诊断，而采用针灸、火罐及按摩治疗，没有考虑其他与之相关的疾病的鉴别诊断是本例的失误的原因。这提示我们：掌握正确的诊断原则，摆脱思维定势，正确识别针灸适应症与禁忌症，是保证针灸可靠性与安全性的基础。
二、主观片面：针灸疗法有很深的群众基础，接受针灸治疗的患者很多是针灸的忠实信徒。对于已确诊的疾病，我们可以自如应对，但对于未做出明确诊断的疾病，如果我们仅凭患者的某一病史、某一症状，或仅凭自己的经验，不进行认真地询问病史和全面的体格检查及必要的辅助检查，就想当然地做出判断，来者必针，盲目施灸，就很容易遗漏或忽略针灸的禁忌证，造成意外情况的发生，使自己处于尴尬的境地，甚至引发医疗纠纷。如笔者曾诊治一位因劳累后右肩背部疼痛3天来我科要求针灸治疗的病人，当时肩部活动灵活，肩关节无肿胀，局部无明显压痛点，遂诊断背肌筋膜炎而予针刺及火罐治疗。次日患者背痛加剧，背部出现大片瘀斑，波动感明显，急查血常规示血小板明显不足，追问病史，患者患血小板减少症已10余年。没有认真询问病史和必要的辅助检查，而遗漏了血小板减少症这一针灸的禁忌症是应从中吸取的教训。
三、思路狭窄：由于知识结构的不同，针灸医师对许多疾病的本质会因缺乏足够的现代医学理论知识而模糊不清，对疾病的表现视而不见或见而不识，把诊治的思路局限在狭小的框架内，这样，有时很难对针灸的禁忌症作出明确的判断，按着自己所熟知的疾病施治，影响针灸的安全性而延误治疗、增加病人的痛苦和经济负担，甚至危及生命，这一点在前面所举的病例中体现的淋漓尽致，值得我们深思。所以有人提出针灸医生应该是全科的、现代化的，要求针灸医生不仅要有丰富的中医知识，还应有必要的现代医学的诊断基础。
四、受传统中医诊断方法的束缚：针灸是一门经验科学，其思维模式是临床验证式的，目前针灸临床的诊断方法仍以中医的四诊、八纲和经络脏腑辨证为诊断依据。这与现代医学的诊断学相比远远滞后，制约着中医辨证论治对疾病更深层次的认识，以致临床治疗带有很大的盲目性。为此要求我们在临证时，应以两种思维看待疾病，尽可能地依靠现代医学影象学知识和各项实验室检查，确保所接诊的病例是针灸的适应症而不是禁忌症，以保证针灸的可靠性与安全性。
只有充分地认识针灸的禁忌症，才能保证针灸治疗的可靠性与安全性，而对禁忌症的识别和判断需要正确的思维方法作指导。我们应该能动地运用客观的、辨证的、逻辑的思维方法，屏弃主观的、片面的、局限的、固定的思维方式，正确诊断和选择针灸的适应证，排除禁忌证，以保证针灸的可靠性与安全性，使针灸疗法发扬光大。